Bảo tồn cơ thắt là gì? Các nghiên cứu khoa học liên quan

Định nghĩa bảo tồn cơ thắt

Bảo tồn cơ thắt là một chiến lược can thiệp ngoại khoa nhằm giữ lại chức năng cơ thắt hậu môn trong các phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng, đặc biệt là các trường hợp khối u nằm ở đoạn thấp. Mục tiêu chính là loại bỏ triệt để tổn thương ung thư mà không cần cắt bỏ cơ thắt, nhờ đó giúp bệnh nhân tránh được hậu môn nhân tạo vĩnh viễn (colostomy), bảo toàn chức năng kiểm soát đại tiện và duy trì chất lượng sống sau điều trị.

Khái niệm này trở nên quan trọng đặc biệt từ cuối thế kỷ 20, khi các phương pháp điều trị tân tiến như phẫu thuật nội soi, hóa xạ trị tân bổ trợ và kỹ thuật nối ruột chính xác cao được phát triển, cho phép phẫu thuật viên tiếp cận khối u gần hậu môn mà vẫn giữ được cơ thắt nguyên vẹn. Bảo tồn cơ thắt hiện được xem là tiêu chuẩn điều trị ưu tiên nếu đủ điều kiện về mặt lâm sàng và giải phẫu.

Thuật ngữ “sphincter preservation” cũng áp dụng trong các bối cảnh khác như tổn thương cơ thắt do tai nạn, rối loạn cơ địa hoặc các thủ thuật điều trị bệnh lý khác vùng hậu môn. Tuy nhiên, trong nội dung bài viết này, thuật ngữ được hiểu chủ yếu trong bối cảnh điều trị ung thư trực tràng.

Phân loại cơ thắt liên quan

Hệ cơ thắt hậu môn bao gồm hai thành phần chính: cơ thắt trong (internal anal sphincter) và cơ thắt ngoài (external anal sphincter). Cơ thắt trong là một lớp cơ trơn, hoạt động không theo ý muốn và kiểm soát áp lực hậu môn lúc nghỉ ngơi. Trong khi đó, cơ thắt ngoài là nhóm cơ vân hoạt động theo ý chí, chịu sự điều khiển của hệ thần kinh trung ương, cho phép chủ động kiểm soát việc đi đại tiện.

Trong phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng, đặc biệt là ung thư trực tràng thấp (low rectal cancer), việc khối u xâm lấn vào cơ thắt trong hoặc ngoài sẽ ảnh hưởng lớn đến khả năng bảo tồn. Các bác sĩ phải đánh giá chính xác mức độ liên quan giải phẫu giữa khối u và các cơ này qua MRI hoặc siêu âm nội soi. Khi khối u đã xâm lấn cơ thắt ngoài, nguy cơ tái phát tại chỗ rất cao nếu cố bảo tồn, do đó thường phải chỉ định cắt bỏ hoàn toàn hậu môn (abdominoperineal resection – APR).

Bảng phân biệt đặc điểm cơ thắt hậu môn:

Thành phần	Loại cơ	Kiểm soát	Chức năng
Cơ thắt trong	Cơ trơn	Không ý thức	Duy trì áp lực hậu môn lúc nghỉ
Cơ thắt ngoài	Cơ vân	Ý thức	Kiểm soát chủ động khi đại tiện

Ý nghĩa sinh lý và chất lượng sống

Chức năng cơ thắt hậu môn đóng vai trò trung tâm trong việc kiểm soát bài tiết và giữ vệ sinh cá nhân. Mất khả năng kiểm soát đại tiện sẽ gây hậu quả nghiêm trọng không chỉ về mặt thể chất mà còn về tâm lý – xã hội. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc duy trì chức năng cơ thắt sau phẫu thuật trực tràng có liên quan trực tiếp đến chất lượng sống, khả năng làm việc, giao tiếp và hòa nhập cộng đồng của bệnh nhân.

Việc phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn sau phẫu thuật có thể gây ra các vấn đề như: rò rỉ chất thải qua túi hậu môn, viêm da vùng quanh túi, cản trở vận động, hạn chế sinh hoạt tình dục và cảm giác bị kỳ thị xã hội. Vì vậy, bảo tồn cơ thắt – nếu điều kiện cho phép – giúp người bệnh duy trì được sinh hoạt thường nhật gần như bình thường.

Khảo sát công bố trên PubMed Central (2016) cho thấy: trong số 168 bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, có tới 84% đánh giá mức độ hài lòng với chức năng đại tiện sau 12 tháng ở mức từ “tốt” đến “rất tốt”. Chỉ có 9% gặp biến chứng nghiêm trọng ảnh hưởng chức năng cơ thắt. Đây là minh chứng rõ ràng cho giá trị lâm sàng và xã hội của phương pháp này.

Tiêu chí lâm sàng để bảo tồn cơ thắt

Không phải bệnh nhân nào cũng có thể áp dụng chiến lược bảo tồn cơ thắt. Quyết định lâm sàng phụ thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí khối u, mức độ xâm lấn, kích thước khối u, và đặc biệt là khoảng cách từ rìa dưới của khối u đến rìa hậu môn. Thông thường, nếu khối u cách rìa hậu môn ít nhất 1–2 cm và chưa xâm lấn cơ thắt ngoài, bác sĩ có thể cân nhắc bảo tồn cơ thắt.

Đánh giá ban đầu cần dựa trên các công cụ hình ảnh học chính xác như cộng hưởng từ (MRI) vùng chậu, nội soi đại – trực tràng, và siêu âm nội soi trực tràng (EUS). Ngoài ra, chức năng cơ thắt trước mổ cũng cần được xác định qua đo áp lực hậu môn (anorectal manometry) để tránh bảo tồn trong các trường hợp cơ thắt đã yếu hoặc bệnh nhân có tiền sử đại tiện không tự chủ.

Các tiêu chí quan trọng gồm:

• Khối u nằm cách rìa hậu môn >2 cm
• Không xâm lấn cơ thắt ngoài hoặc sàn chậu
• Không có di căn hạch quanh cơ thắt
• Bệnh nhân có chức năng cơ thắt bình thường trước mổ

Trong trường hợp không đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn, phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ vùng hậu môn có thể là lựa chọn an toàn hơn để kiểm soát ung thư triệt để.

Kỹ thuật phẫu thuật bảo tồn cơ thắt

Trong điều trị ung thư trực tràng, đặc biệt là các khối u đoạn giữa hoặc đoạn thấp, các kỹ thuật phẫu thuật bảo tồn cơ thắt đang ngày càng được ưa chuộng khi có chỉ định phù hợp. Mục tiêu là cắt bỏ hoàn toàn khối u, nạo hạch triệt để, đồng thời bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu và chức năng hậu môn – trực tràng.

Một số kỹ thuật phổ biến gồm:

• Low Anterior Resection (LAR): Cắt bỏ đoạn trực tràng có u và một phần đại tràng sigma, sau đó nối đại tràng còn lại vào phần trực tràng thấp hoặc ống hậu môn.
• Ultra-low anterior resection (uLAR): Dành cho khối u rất thấp, thực hiện nối đại tràng trực tiếp vào ống hậu môn, đôi khi cần tạo túi chứa (J-pouch).
• Transanal Total Mesorectal Excision (TaTME): Phẫu thuật cắt bỏ trực tràng toàn phần qua đường hậu môn, cho phép tiếp cận dễ dàng hơn các khối u thấp và giảm nguy cơ tổn thương thần kinh chậu.

Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt đòi hỏi trình độ kỹ thuật cao và phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật viên tiêu hóa, chuyên gia hình ảnh học, gây mê và điều dưỡng. Ngoài ra, việc sử dụng hệ thống nội soi hoặc robot hỗ trợ giúp tăng độ chính xác, giảm biến chứng và cải thiện tỷ lệ bảo tồn.

Vai trò của xạ trị – hóa trị tân bổ trợ

Trong các trường hợp ung thư trực tràng giai đoạn T3 hoặc có hạch di căn tại chỗ (N+), việc sử dụng hóa trị và xạ trị trước phẫu thuật (gọi là tân bổ trợ) được khuyến cáo nhằm thu nhỏ khối u, làm giảm mức độ xâm lấn, từ đó tăng khả năng bảo tồn cơ thắt. Phác đồ chuẩn bao gồm xạ trị vùng chậu 45–50,4 Gy kết hợp với capecitabine hoặc 5-FU đường tĩnh mạch.

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của phương pháp này. Theo kết quả từ thử nghiệm NSABP R-04, tỉ lệ bảo tồn cơ thắt tăng lên đáng kể ở nhóm bệnh nhân được hóa – xạ trị tân bổ trợ so với nhóm không điều trị trước mổ, trong khi tỉ lệ tái phát không tăng.

Thời gian lý tưởng giữa kết thúc xạ trị và phẫu thuật thường là 6–12 tuần để đạt hiệu quả co nhỏ khối u tối ưu. Một số trung tâm hiện đang áp dụng chiến lược “watch-and-wait” cho các bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn lâm sàng, giúp tránh phẫu thuật và giữ nguyên cơ thắt.

Đánh giá hậu phẫu và chức năng cơ thắt

Sau phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, việc đánh giá chức năng hậu môn là rất quan trọng nhằm kiểm tra hiệu quả điều trị và theo dõi biến chứng lâu dài. Công cụ đánh giá bao gồm lâm sàng và cận lâm sàng.

Các phương pháp được sử dụng phổ biến:

• Anorectal manometry: Đo áp lực cơ thắt trong và ngoài, xác định khả năng kiểm soát đại tiện.
• Endoanal ultrasonography: Siêu âm nội soi để kiểm tra cấu trúc cơ vòng hậu môn.
• LARS Score (Low Anterior Resection Syndrome): Bảng câu hỏi đánh giá hội chứng sau phẫu thuật với các triệu chứng như đi tiêu nhiều lần, tiêu không kiểm soát, đầy hơi và phân lỏng.

Bảng điểm LARS:

Triệu chứng	Điểm
Đi tiêu >4 lần/ngày	7
Tiêu không tự chủ (khí hoặc phân)	9
Tiêu gấp gáp	11
Không cảm nhận được cảm giác muốn đi tiêu	12
Tiêu từng đợt nhỏ gián đoạn	5

Điểm tổng ≤20: LARS nhẹ, 21–29: LARS trung bình, ≥30: LARS nặng.

Hạn chế và nguy cơ khi bảo tồn cơ thắt

Mặc dù mang lại nhiều lợi ích về mặt chức năng, bảo tồn cơ thắt không phải không có rủi ro. Một trong những lo ngại lớn nhất là nguy cơ tái phát ung thư tại chỗ nếu phẫu thuật không triệt để hoặc để sót tế bào ác tính ở rìa cắt. Ngoài ra, việc nối ruột quá thấp có thể gây rò rỉ hoặc xơ hóa tại chỗ nối, dẫn đến biến chứng nghiêm trọng.

Các biến chứng thường gặp sau bảo tồn cơ thắt:

• Rò chỗ nối (anastomotic leak)
• Hẹp ống hậu môn
• Suy chức năng cơ thắt (tiêu không kiểm soát)
• Hội chứng LARS mức độ trung bình – nặng

Do đó, quyết định bảo tồn cơ thắt cần dựa trên nguyên tắc: “hiệu quả điều trị ung thư là ưu tiên hàng đầu, bảo tồn chức năng là thứ yếu nếu an toàn”. Một số trường hợp vẫn bắt buộc phải thực hiện cắt hậu môn và mở thông đại tràng vĩnh viễn để đảm bảo điều trị triệt căn.

Xu hướng và nghiên cứu hiện đại

Sự phát triển của công nghệ y học đang mở ra nhiều triển vọng mới trong việc tăng tỷ lệ bảo tồn cơ thắt mà vẫn đảm bảo an toàn điều trị ung thư. Các kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn như robot-assisted surgery cho phép thao tác chính xác trong vùng chậu hẹp, giảm tổn thương thần kinh và cơ thắt.

Các xu hướng đang được nghiên cứu:

• Ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) để phân tích hình ảnh MRI đánh giá nguy cơ xâm lấn cơ thắt.
• Chiến lược “non-operative management” cho bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn sau hóa – xạ trị.
• Liệu pháp miễn dịch hoặc điều trị nhắm trúng đích trong các trường hợp đột biến MSI-H.

Trung tâm Ung thư MD Anderson đang đi đầu trong áp dụng mô hình theo dõi không phẫu thuật kết hợp MRI định kỳ và nội soi. Xem thêm tại MD Anderson Cancer Center.

Tài liệu tham khảo

1. Schmidt, C. (2016). Preserving the anal sphincter in rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst.
2. Dehni, N., & Parc, R. (2000). Sphincter-saving surgery in rectal cancer. British Journal of Surgery.
3. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/
4. PubMed Central. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5082266/
5. ClinicalTrials.gov – NSABP R-04. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00278694
6. MD Anderson Cancer Center. https://www.mdanderson.org/cancerwise/